Фракционна лазерна технология: компромис между ефективност и безопасност

Днес в арсенала на съвременната дерматокосметология има доста широк спектър от методи за коригиране на различни естетични несъвършенства на кожата - химически пилинг, механична дермабразия, лазерно рефлексиране, микродермабразия, контурна пластмасаи др. Въпреки това новите насоки и технологии в индустрията за красота непрекъснато се развиват и усъвършенстват.

Тази тенденция е особено типична за хардуерните методи, предимно за лазерната медицина. Използването на лазери, първо в дерматологията, а след това и в козметологията, има впечатляващ период. Още от появата на един от най-новитеметоди за лазерно лечение - селективна фототермолиза - са минали повече от 25 години. Пионерите в тази област, американците RR Anderson и JA Parrish, предопределиха съдбата на фракционните лазери в медицината, правейки ги незаменими при лечението на такива естетическикожни несъвършенства като капилярни хемангиоми. Петна от портвейн вино, хипертрихоза, татуировки, розацея, нарушения в пигментацията, фотостареене, бръчки и др.

Модерни техники за ремоделиране на кожата

Живеем във време, в което повече хора живеят до старост от всякога. И като се има предвид, че много от тях продължават активен живот, един от най-важните проблеми в естетичната медицина е борбата със застаряващата кожа.

Пластичната хирургия е в състояние да подмлади формата на лицето, като премахне излишната кожа. В същото време кожата все още остава променена от времето (свързано с възрастта стареене) или външни фактори (стареене на фото). Също така е важно повечето пациенти да искатизглеждат по-млади без операция.

В този случай какъв метод трябва да се използва за въздействие върху кожата и какво трябва да се случи в нея за нейното реално подмладяване?

Всички методи, които могат да се използват за подобряване на външния вид на кожата, са обединени от един принцип - те използват травматичен ефект върху кожата, провокирайки фиброза, което допълнително води до нейното напрежение и уплътняване.

В момента дерматокосметологията използва три основни типа ремоделиращи ефекти върху кожата, включително:

• химическо стимулиране - химически пилинг с киселини (трихлороцетна, гликолова и др. );
• механична стимулация - механична дермабразия, микродермабразия, мезотерапия, пълнители, подрязване с игли;
• термична стимулация - лазерна аблация, термолифтинг с помощта на лазерни и широколентови източници на светлина, радиочестотен лифтинг, фракционни методи.

Химическо стимулиране

Исторически, киселинен ексфолиант (пилинг) е първият метод за подмладяване на кожата. Принципът на пилинг е частичен (както при повърхностния пилинг) или почти пълно (като при среден и дълбок пилинг) разрушаване на епидермиса, увреждащофибробласти и структури на дермата. Това увреждане активира възпалителна реакция (колкото по-мощна, толкова по-голям е самият обем на разрушаването), което води до допълнително производство на колаген в кожата.

Въпреки това, за да се постигне желания резултат, пилингът трябва да жертва епидермиса. Експерименти с изгаряния са подвели много, като се твърди, че "доказват", че епидермисът е самообновяващ се орган, който бързо се възстановява над повредените■ площ. В тази връзка, пилингът до известно време става все по-агресивен към епидермиса (например дълбок фенолен пилинг), докато накрая натрупаните проблеми накараха специалистите да осъзнаят порочността на товаметод, който в крайна сметка води до изтъняване на кожата.

Привържениците на дълбокия пилинг игнорираха възникващите проблеми. Тяхната същност беше, че поради унищожаването на папилите на дермата и отслабването на храненето, епидермисът става по-тънък, а броят на клетките в бодливия слой значително намалява в сравнениес това, което беше преди пилинга. Намаляването на бариерната функция на роговия слой води до намаляване на хидратацията на кожата. (Следователно почти всички пациенти след дълбок пилинг дълго време изпитват силна сухота на кожата) В същото време въвеждането на практикапо-леките пилинг (с използване на трихлороцетна и плодова киселини) не се оправдаха с надеждите им за ефективно стягане на кожата.

Механична стимулация

От методите за механично стимулиране на инволюционни промени в кожата, дермабразията с използването на въртящи се устройства (със скорост v; въртене на резци до 100 000 об / мин) заслужава специално внимание. В момента се използват съвременни устройства на Schumann-Schreus(Германия)

Методът може да се използва само в хирургична болница, тъй като процедурата изисква анестезия, следоперативно лечение на повърхността на раната, специална тоалетна за очите и устата, както и устройства захранене на пациенти (поради факта, че изразеният следоперативен оток, който се появява 2-3 дни след процедурата, затруднява отварянето на очите и устата).

Методът е много ефективен, но за съжаление при механична дермабразия има голям риск от усложнения като:

• персистираща постоперативна хиперемия;
• появата на области на депигментация поради разрушаването на меланоцитите, когато резецът прониква през междинната мембрана;
• инфекция на повърхността на раната;
• белези (ако резецът е твърде дълбоко потопен в кожата)

Всичко по-горе е определило ограниченото приложение на този метод в клиничната практика.

Термична стимулация

Аблативно ремоделиране

От края на 80-те години на миналия век се използва лазер за подмладяване на кожата чрез отстраняване на тъкани (слой) по слой (4) [4]. Внимателното, слаботравматично отстраняване на повърхностния слой на кожата с помощта на лазер с въглероден диоксид стимулира синтеза на собствен колаген в него, т. е. чието количество се увеличава няколко пъти след процедурата. След това постепенно се реорганизира.

Най-ефективно беше използването на CO2 лазер, когато се излага на дълбок термичен ефект върху всички слоеве на дермата, външно проявен чрез ефекта на стягане на кожата. Методът се нарича "лазерна дермабразия" или "лазеризвиване ”и по отношение на ефективността не би могло да се противопостави на никой друг метод за подмладяване на кожата, съществуващ по това време (фиг. 1).

Фиг. 1. Схема на традиционната лазерна респирация на кожата (лазерна дермабразия)

Въпреки това CO2 лазерът причинява и голям брой усложнения. Освен това по-нататъшни изследвания показват, че такъв дълбок ефект върху дермата стимулира образуването на фиброзна тъкан в по-голяма степен, отколкото допринася за синтеза на нова, нормалнаориентиран колаген [5]. Развитата фиброза може да накара кожата да изглежда неестествено бледа. Колагенът, синтезиран след лечението, се резорбира след няколко години, като всеки колаген, образуван на мястото на белега. В резултат на изтъняванеепидермиса, причинен от атрофия на папиларния слой на дермата, по кожата започват да се появяват фини бръчки. Поради отслабването на бариерната функция на роговия слой, нивото на хидратация на кожата намалява и изглежда атрофично.

Ербиево-алуминиево-итриеви гранато-ербиеви лазери се появиха малко по-късно. Такива предимства на ербиевия лазер като по-малка дълбочина на термично проникване (ербиевите лазери проникват на дълбочина 30 μm, CO2 лазерите - до 150 μm)и (в резултат на това) по-ниският риск от изгаряния и карбонизация на тъканите, както и относителната евтиност (в сравнение с лазерите с въглероден диоксид) привлече вниманието на много специалисти по целия свят.

Въпреки това, с натрупването на опит в работата с тези два типа инсталации, сред специалистите се разви становището, че CO2 лазерите са по-ефективни [6]. Въпреки описаните по-горе отрицателни ефекти на лазерната дермабразия с въглероден диоксид, този методостава незаменим за коригиране на белези от акне. В допълнение, това може да се разглежда като алтернатива на хирургичното стягане на кожата - от всички методи за нейното ремоделиране, само излагането на CO2 лазер може всъщност да предизвика силно изразеносвиване на колаген с видим клиничен лифтинг ефект.

Проблемът с всички описани по-горе методи е, че те често „жертват“, тоест значително увреждат епидермиса. За да подмладите кожата си и наистина да изглеждате млади, имате нужда от перфектен епидермис с естественпапили на дермата, добра хидратация, нормален тонус и еластичност на кожата. Епидермисът е много сложен високоспециализиран орган с дебелина до 200 микрона, което е единствената ни защита срещу въздействието на отрицателните фактори на околната среда. Следователно, каквото и да правим за подмладяване на кожата, трябва да сме сигурни, че нейната основна нормална архитектура никога не е повредена.

Тази концепция допринесе за появата на неаблативна технология за ремоделиране на кожата.

Неаблативно ремоделиране

Най-често срещаните устройства за неаблативно прекрояване на кожата са неодимови (Nd-YAG) и диодни лазери, както и широколентови източници на светлина (IPL). Принципът на тяхното действие - селективна фототермолиза - се състои в нагряване и унищожаване на конструкции, т. е. съдържащи достатъчно количество меланин или оксихемоглобин. В кожата това са, съответно, натрупвания от меланоцити (лентиго, мелазма) и микровесули (телеангиектазии). Излъчените дължини на вълната, използвани в неаблативни лазери, сасъответстват на максимумите на абсорбционните спектри на оксихемоглобин или меланин. Процедурата за лечение с неаблативни лазери и IPL е доста безопасна, периодът на рехабилитация е минимален, но такова лечение елиминира само пигментни и съдовикозметични дефекти. В този случай има известно сгъстяване на кожата, но полученият ефект е краткотраен.

Техники за частично ремоделиране на кожата

Постоянното търсене на нови високоефективни и в същото време безопасни методи за подмладяване на кожата доведе до появата на революционна технология - частично доставяне на лазерно лъчение. Предложеният метод за подмладяване на кожата е специално разработен за преодоляваненякои от горните трудности. За разлика от "конвенционалните" аблативни и неаблативни лазерни методи, които са предназначени да постигнат равномерно термично увреждане на кожата на определена дълбочина, фракционните методи позволяватда постигне своето селективно микроскопично термично увреждане под формата на множество променени колони и да остави незасегнати области около тези микрорани. В момента индустрията произвежда два типа фракционни лазери: неаблативнии аблативен.

Първият използва оптично влакно, легирано с ербий, което генерира излъчване при дължина на вълната 1550 nm. Фракционен лазер образува хиляди и десетки хиляди микро смущения в кожата под формата на колони - микротермални зони за лечение (MLZ) - с диаметър 70-150mk дълбочина до 1359 mcm

В резултат около 15-35 кожата се фотокоагулира върху третираната зона. Хромофорът за лазера е вода, коагулацията се осъществява главно в долните слоеве на епидермиса и дермата. Роговият слой остава непокътнат, защото съдържасравнително малко количество вода и това значително намалява риска от инфекция. Епидермалното възстановяване е бързо поради ниския обем на лезията и късото разстояние на миграция на кератиноцитите. Лечебният период се придружава отумерен оток и хиперемия, последвана от десквамация, появяваща се на 5-7-ия ден. Пациентът практически не губи социална активност.

Тази технология - фракционна фототермолиза (FF) - е високоефективен метод за неаблативно фракционно ремоделиране на кожата. За постигане на желания ефект се предписва курсово лечение. В зависимост от клиничната ситуация се препоръчваизвършват от 3 до 6 процедури с интервал от 4-6 седмици. Както при всеки друг метод на неаблативно ремоделиране на кожата, крайният резултат може да се види само 4-8 месеца след процедурата (кумулативен ефект).

В случаите, когато се изисква по-агресивен ефект върху кожата - за коригиране на белези, отстраняване на дълбоки бръчки и излишък на кожата, се използва методът на фракционна аблация (ФА или фракционна дълбока дермална аблация -FDDA).

Методът на фракционна аблация съчетава предимствата на CO2 лазер и фракционния принцип на подаване на лазерно излъчване. За разлика от традиционните CO2 лазери, които премахват целия слой на кожата слой на слой, FA устройствата образуват огромен брой микроаблативнизони (MAL) до 300 µm в диаметър при дълбочина на изпаряване от 350 до 1800 µm (фиг. 2).

По този начин по време на тази процедура лазерното лъчение, прониквайки в дълбоките слоеве на кожата, унищожава горния слой на епидермиса. По отношение на ефективността аблативното фракционно лазерно подмладяване може да се сравни с пластичната хирургия, т. е. това е колко дълбоко се появява лазерният лъч.

Фиг. 2. Принципът на работа на аблативния фракционен лазер: образуването на микроаблативни зони - МАЗ (а); зависимост на дълбочината на образуване на МАЗ от мощността на лазерното излъчване (b)

Както в случая на FF, от 15 до 35% от кожата на третираната зона всъщност е изложена (в някои случаи до 70%). Възстановяването след FA процедурата е по-бързо, отколкото след аблация от слой по слой. Това се дължи на факта, че значителночаст от епидермиса и роговия слой остават непокътнати. Кожно кървене се наблюдава известно време веднага след процедурата, но скоро спира (фиг. 3 а, б).

Фиг. 3. Поетапно възстановяване на кожата след процедурата на фракционна аблация: оглед веднага след третирането (а); всеки друг ден (б); след 5 дни (с); 14 дни (г) след една процедура

В дермата се появяват множество микроблетки, които предизвикват сложна каскада от промени, водещи до производството на нов колаген. След като кървенето спре, е необходимо да се отстрани серозната течност, останала върху повърхността на кожата. Освобождаването му се наблюдава в рамките на 48 часа след процедурата, докато настъпи пълна епителизация на микроаблативните зони. През този период пациентът използва специални средства за заздравяване на рани. Обикновено започва от 3-4 днипилингът и подуването се увеличават (фиг. 3 в). До 7-ия ден тези явления постепенно отшумяват и еритемът остава единственият забележим страничен ефект (фиг. 3d). Продължителността на еритема зависи от параметрите на излагане на лазери особености на васкуларизация на кожата. Според наблюденията на автора, еритема трае не повече от 3 месеца.

Загубата на социална активност на пациента след ФА процедурата продължава от 5 до 10 дни.

За да се предотврати образуването на белези и проявата на следвъзпалителна пигментация, е необходимо внимателно да се грижите за кожата. Декоративната козметика може да се използва от 4-5 дни. Предпоставка за добър резултат е използването напоне 3 месеца след процедурата на слънцезащитна козметика с висока степен на защита (SPF най-малко 50). Рискът от следвъзпалителна пигментация възниква при 20% от пациентите и като цяло е по-висок при пациенти с кожаIV-V фототипове. Подобна хиперпигментация има преходен характер и може да продължи от 1 седмица до 3 месеца, което също зависи от дълбочината на лечение и площта на третираната зона. За профилактиката му 1-2 седмици преди процедурата и по времеоще 2 седмици след него се предписват външни средства на базата на хидрохинон (4%) и третиноин (0, 1%). Основните ефекти върху кожата на лицето след процедурата на ФА са следните: силно изразено стягане и намаляване на излишната кожа, изравняване на повърхносттанабръчкана кожа, както и кожа, засегната от белези от акне, намаляване на дисхромия, порьозност.

Този метод е тестван от автора и неговите колеги също за отстраняване на стрии по кожата. Както показват клиничните проучвания, методът демонстрира висока ефективност при елиминирането на почти всички видове стрии, и двете придобити в пубертетапериод и след раждането. Беше отбелязано, че лечебните процеси по кожата на тялото са различни, отколкото по кожата на лицето.

Механизъм на ремоделиране на кожата при използване на фракционни лазери

Нека разгледаме механизмите на ремоделиране на кожата при използване на фракционни лазери.

След излагане на лазера се развива асептично възпаление в областта на образувани микрорани. Колкото по-агресивно е излагането на лазер, толкова по-изразена е възпалителната реакция, която всъщност стимулира посттравматичното освобождаванефактори на растеж и инфилтрация на увредените тъкани от фибробласти. Наближаващата реакция автоматично се придружава от срив на клетъчната активност, което неизбежно води до факта, че фибробластите започват да произвеждат повече колаген и еластин. Процесът на ремоделиране на кожата включва три класически фази на регенерация:

• фаза I - промяна (тъканно възпаление). Започва веднага след повреда;
• фаза II - пролиферация (образуване на тъкан). Започва 3-5 дни след нараняване и продължава около 8 седмици;
• фаза III - ремоделиране на тъканите. Продължава от 8 седмици до 12 месеца.

Трябва да се отбележи, че и трите фази на ремоделиране на кожата се наблюдават както след фракционна фототермолиза, така и след фракционна аблация. Но в първия случай вредният ефект на лазера е умерено агресивен, в резултат на което се получава каскада от възпалениепромяната никога не е твърде дива.

След излагане на фракционния аблационен лазер се наблюдава напълно различна картина. Травмата, причинена от този лазер, разрушава кръвоносните съдове, а кръвните клетки, заедно със серума, се отделят в околната тъкан. Пълноценниятмеханизъм на регенерация на кожата - започва промяна на фазата - развива се асептично възпаление. Тромбоцитите, освободени от повредени съдове, играят важна роля за активиране на кръвосъсирването и освобождаване на химиотоксични фактори, които, т. е. от своя страна се привличат други тромбоцити, левкоцити и фибробласти. Левкоцитите, по-специално неутрофилите, участват в почистването на разрушената тъкан, премахвайки фрагменти от некротична тъкан, които са частично унищожени от фагоцитит, и частичноизлизат на повърхността на кожата под формата на микроскопични отломки, състоящи се от епидермални и дермални тъканни субстрати и меланин - микроепидермални некротични отломки (MENO).

Пролиферативната фаза започва след около 5 дни. През този период неутрофилите се заменят с моноцити. Моноцитите, кератиноцитите и фибробластите продължават да влияят на растежните фактори и в същото време да бъдат под обратното им влияние. Кератиноцитистимулират растежа на епидермиса и освобождаването на растежни фактори, необходими за стимулиране производството на колаген от фибробласти. В тази фаза се образуват нови кръвоносни съдове и интензивно се образува извънклетъчната матрица.

Последната, реконструктивна, лечебна фаза след фракционна експозиция на лазер продължава няколко месеца.

До 5-ия ден след нараняване фибронектиновата матрица се „приляга“ по оста, по която фибробластите са подредени и по протежение на която ще бъде изграден колагенът. Важна роля за формирането на тази матрица играе трансформиращият растежен фактор β (TGF-β е силенхемотоксичен агент за фибробласти), както и други растежни фактори. Основната форма на колаген в ранната фаза на зарастване на рани е колаген тип III (този тип колаген е разположен в горния слой на дермата, точно под базалния слой на епидермиса). Колкото по-дълга е фазата на изменение, толкова повече колаген от III тип ще се произвежда, но във всеки случай количеството му се увеличава до максимум от 5 до 7 дни след увреждане. Колаген тип III постепенно се заменя с колаген в рамките на около годинаТип I, който засилва здравината на кожата. Кръвообращението постепенно се нормализира, кожата става по-гладка и придобива естествен цвят.

Сравнителен анализ на лазерни методи за ремоделиране на кожата

Обобщавайки горното, тук е диаграма, показваща връзката между ефективността и безопасността на лазерните техники за ремоделиране на кожата.

Предимства на методите за частично подмладяване на пистите. Предимствата на фракционните методи, използвани в клиничната практика, включват:

• контролира минимално увреждане на кожата. Хистологичните изследвания, извършени след процедурата, показват увеличение на броя на папилите в дермата, което характеризира промените в кожата като продуктивна регенерация;
• нейното ефективно подмладяване: кожата става по-плътна, значително (повече от 400% (! )) увеличава производството на колаген и еластин;
• кратко време на заздравяване: средно 3 дни след FF и 7-14 дни след PA;
• минимален риск от хиперпигментация;
• възможността за извършване на процедурата при пациенти с тънка кожа;
• способността да има лечебен ефект върху която и да е част от тялото;
• възможността за използване на леки видове анестезия: при фракционна фототермолиза се използва само локална анестезия, за фракционна аблация е необходима комбинация от проводима и инфилтрационна анестезия;
• изчезване на телеангиектазии (поради факта, че има разкъсване на кръвоносните съдове на толкова много места, че възстановяването им е невъзможно).

Основни индикации за частично лечение

Показания за фракционна фототермолиза:

• увеличаване на плътността на кожата в ранните стадии на стареене. Процедурата на FF е сравнително лесна и може да се прилага без страх. Терапевтичният ефект може да се упражнява върху шията, деколтето, ръцете, корема, бедрата, млечните жлези;
• фотостареене на кожата;
• хиперпигментация, мелазма;
• хипертрофични белези;
• стрии.

Показания за фракционна аблация:

• бръчки с различна тежест - от фини линии до силно изразени (под формата на бразди);
• свързана с възрастта загуба на еластичност и здравина на кожата;
• излишната кожа на клепачите, шията, лицето (като алтернатива на пластичната хирургия);
• неравномерна текстура на кожата;
• изразено фотостареене на кожата;
• белези от акне;
• рубцелна деформация на кожата след наранявания, операции;
• хиперпигментация: мелазма, лентигиноза, петна с пигментация и др.
• съдова дисхромия;
• стрии по кожата;
• актинична кератоза.

В заключение, няколко думи за перспективите за използване на лазерните технологии в естетичната медицина. Трябва да отдадем почит на производителите, че те започнаха да обръщат повече внимание на безопасността на медицинските процедури с помощта на лазери. Технологиипостоянно се развиваше. Въпреки това, доста често безопасността на даден метод е жертва, за да се повиши неговата ефективност. Или обратното. Беше намерен компромис в нов принцип за доставяне на лазерно лъчение към тъканите. Трябва да се отбележи, че видоветелазерите останаха същите: ербий, въглероден диоксид, неодим. Това предполага, че:

• първо, лазерното ремоделиране на кожата е признато за най-ефективно днес;
• второ, широчината на обхвата на естетичните и дерматологични проблеми, решавани чрез тези методи, е изключително голяма - от подмладяване на кожата до лечение на вродени и придобити кожни патологии;
• трето, с появата на фракционни технологии безопасността и ефективността на лечението станаха предвидими.